Elevens namn *

Elevens namn Elevens namn Elevens namn

Personnummer *

Personnummer Personnummer Personnummer

Klass *

Klass Klass Klass

Gluten

Ja

Gluten Gluten Gluten

Laktos i tillagad mat

Ja

Laktos i tillagad mat Laktos i tillagad mat Laktos i tillagad mat

Vete

Ja

Vete Vete Vete

Havre

Ja

Havre Havre Havre

Råg

Ja

Råg Råg Råg

Korn

Ja

Korn Korn Korn

Mjölkprotein

Ja

Mjölkprotein Mjölkprotein Mjölkprotein

Ägg

Ja

Ägg Ägg Ägg

Baljväxt, vilken?

Baljväxt, vilken? Baljväxt, vilken? Baljväxt, vilken?

Fisk

Ja

Fisk Fisk Fisk

Skaldjur

Ja

Skaldjur Skaldjur Skaldjur

Frukt/bär/grönsaker, vilka?

Frukt/bär/grönsaker, vilka? Frukt/bär/grönsaker, vilka? Frukt/bär/grönsaker, vilka?

Annat?

Annat? Annat? Annat?

Specialkost av annat skäl? Ex. selektiv kost

Specialkost av annat skäl? Ex. selektiv kost Specialkost av annat skäl? Ex. selektiv kost Specialkost av annat skäl? Ex. selektiv kost

Vad äter eleven?

Vid specialkost

Vad äter eleven? Vad äter eleven? Vad äter eleven?

Hur reagerar eleven vid en allergisk reaktion?

Hur reagerar eleven vid en allergisk reaktion? Hur reagerar eleven vid en allergisk reaktion? Hur reagerar eleven vid en allergisk reaktion?

Hur snabbt kommer reaktionen?

Hur snabbt kommer reaktionen? Hur snabbt kommer reaktionen? Hur snabbt kommer reaktionen?

Har eleven någon medicinsk behandling ex. adrenalinpenna för sin allergi?

Om Ja ska egenvårdsplan lämnas till skolsköterskan

Ja

Nej

Har eleven någon medicinsk behandling ex. adrenalinpenna för sin allergi? Har eleven någon medicinsk behandling ex. adrenalinpenna för sin allergi? Har eleven någon medicinsk behandling ex. adrenalinpenna för sin allergi?

Övrig information

Övrig information Övrig information Övrig information

Samtycke *

Samtycke ges till att berörd personal på skolan får information angående elevens specialkost

Ja

Nej

Samtycke Samtycke Samtycke